Медицинский комментарий к 6x05 Instant Karma

[greg_house_ru]

Начало серии было интересным, но в целом – ожиданий не оправдало. Получился своего рода ремейк “Хаус против Бога”, но не столь искусный.

Джек Рэндел – сын миллиардера. Он болен уже больше недели – постоянно усиливающиеся боли в животе, жар, обезвоживание, понос, потеря веса. Его осматривали несколько докторов, последний из которых назначил внутривенные антибиотики для лечения предполагаемого псевдомембранозного колита, вызванного клостридией. Когда становится ясно, что этот диагноз ошибочен, и мальчик не идет на поправку, отец привозит его в клинику Принстон-Плейнсборо. Он требует консультации Хауса. Кадди, как всегда, уступила (она стала Невиллом Чемберленом среди больничных администраторов, куда делась ее твердость характера?).

Хаус хочет, чтобы команда начала с основ – собрала анамнез и провела первичный осмотр. Во время осмотра Кэмерон обнаруживает уплотнение в брюшной полости слева. Рентген показывает большое скопление фекальных масс и подтверждает серьезный запор. Эта находка новая – предыдущие снимки ничего не выявляли. Команда решает, что это – токсический мегаколон, развившийся вследствие болезни Гиршпрунга (врожденное заболевание, характеризующиеся отсутствием нервных ганглиев в одном из участков кишечника). Доктора хотят сделать бариевую клизму и провести биопсию толстой кишки для подтверждения диагноза. После процедуры Джек чувствует себя гораздо лучше, смеется и шутит. Но внезапно он замирает с остановившимся взглядом, и у него начинается судорожный припадок. Форман вводит ему немного диазепама (Валиум – среди прочего применяется как противосудорожное средство). Осмотр глазного дна выявляет отек диска зрительного нерва, что является признаком повышенного внутричерепного давления. Форман назначает фуросемид (Лазикс - диуретик), еще дозу диазепама и дифенин (Дилантин – противосудорожный препарат). Он опасается, что гипертензия может спровоцировать мозговую грыжу, поэтому Джека срочно доставляют в операционную, где Чейз высверливает в черепе трепанационные отверстия, чтобы снизить давление.

После операции мальчику становится немного лучше, однако доктора замечают, что жидкость продолжает накапливаться в черепной коробке и брюшной полости. Внимательнее изучив сканы КТ головы, Форман находит неравномерное распределение жидкости, заподозрив рак головного мозга на ранних стадиях. Хаус соглашается. Они берут биопсию, но результаты отрицательные. Теперь Хаус думает, что у пациента аденокарцинома (рак) брюшной полости, которая и вызывает все симптомы. У Джека происходит еще один сильный припадок, на этот раз с нормальным внутричерепным давлением. Доктора дают ему немного диазепама, чтобы остановить судороги, и продолжают с изысканиями – но признаков рака желудочно-кишечного тракта тоже не находят. Тем временем, Джек впадает в кому. Чейз предполагает, что причиной может быть инфекция, вызванная возбудителем, устойчивым к антибиотикам, но все посевы оказываются отрицательными. Кэмерон же кажется, что у Джека может быть абдоминальная эпилепсия – другими словами, у мальчика были припадки, но они проявлялись в виде сильных болей в животе, которые затем вызвали остальные симптомы. Хаус соглашается и мальчику назначают габапентин (Нейронтин – противосудорожный препарат). Затем проводят ЭЭГ (электроэнцефалограмма), но не обнаруживают судорожной активности. Тем не менее, Кэмерон отмечет, что у Джека по всему телу появилась сыпь.

Дифференциальный диагноз теперь включает аллергическую реакцию на какой-либо из препаратов, аутоиммунное заболевание (волчанка, васкулит или узелковый полиартериит). Хаус собирается назначить преднизон, но когда Кэмерон сообщает, что сыпь распространяется и на гениталии, ему в голову приходит другой диагноз – болезнь Дегоса – неизлечимое смертельное заболевание, вызванное воспалением и закупоркой мелких и средних кровеносных сосудов. Хаус сообщает отцу: мальчик умрёт в течение суток. Мистер Рэндел принимает решение: инвестировать свои активы в чрезвычайно рискованные предприятия, заранее зная, что потеряет всё. Ему кажется: он разбогател, искушая судьбу, и это ударило по его семье. Поэтому, разрушив свой бизнес, он уравновесит карму и сын поправится. Хаус над ним издевается, но не препятствует (и даже зарабатывает хорошую сумму, как оказалось). Когда документы были подписаны, у Джека произошла остановка сердца. Его реанимируют, но состояние крайне нестабильное. Позже, во время разговора с Уилсоном, на Хауса снисходит его фирменное озарение, и он понимает, что у мальчика не болезнь Дегоса, а первичный антифосфолипидный синдром. Ему назначают гепарин и иммуноглобулин, и он чудесным образом выздоравливает.

В плане медицины на этой неделе были некоторые проблемы.

Серьезные ошибки:
Я не нейрохирург, но не думаю, что вы вот так просто достанете свою беспроводную дрель и начнете сверлить трепанационные отверстия.
По крайней мере, хотя бы продезинфицируйте кожу – вы ведь не хотите внести опасные микроорганизмы в ткани мозга.
Кроме того, резкое снижение внутричерепного давления как раз-таки может спровоцировать мозговую грыжу, которой команда хотела избежать.

Это уже второй эпизод сезона (из имеющихся четырех), где неверный диагноз ставят по результатам биопсии.

Незначительные ошибки:
Сценаристы классического фильма-нуар «Большой сон» (по роману Р. Чандлера), никак не могли отыскать в книге одной детали: кто же убил шофера. Они были вынуждены обратиться за разъяснениями к автору романа, и он признался – сюжет настолько сложный, что он и сам не знает, кто. Мне кажется, в Хаусе так происходит довольно часто, когда сценаристы путаются в собственных историях. Наглядный пример – судороги: сначала они предполагают, что припадок вызван повышенным внутричерепным давлением (вполне возможно). Затем – что причиной является электролитный дисбаланс (тоже возможно) – но, если это действительно так, то чем вызвано само повышенное давление?
Команда постоянно ссылалась, что жидкость в брюшной полости продолжает накапливаться. А они хоть что-то сделали, чтобы ее удалить?

Фуросемид, в лучшем случае, запасной препарат для лечения повышенного внутричерепного давления. Если вы хотите использовать диуретик, лучше начать с ацетазоламида. Маннит – также хороший выбор. Предложенные Кэмерон интубация и гипервентиляция – тоже вариант.

500 мг дифенина – не такая уж чрезмерная доза для пациента с весом – 60-80 фунтов.
Я заметил, что Кэмерон в итоге ввела только 50 мг. Было ли это небольшой ошибкой сценария или умышленное неповиновение с ее стороны? Такой дозы было бы достаточно для ребенка весом 6-10 фунтов, для их пациента – маловато.

Придирки:
Если ваш пациент с клостридиозным колитом изначально был абсолютно здоров, не принимал антибиотики, если не было данных о заражении клостридией, и ему требуется кислород, значит, в данном случае, нельзя говорить о клостридиозном колите.

Я брошу вызов любому, кто возьмется провести полноценный осмотр глазного дна у судорожного пациента посреди ярко освещенной палаты. Не получится.

Вам не кажется, что за шесть лет Дженнифер Моррисон могла бы выучить, как произносится слово “асцит”?

Лаборатории не проводят дополнительных анализов крови без запроса. Особенно анализов, которые требуют предварительной подготовки – например, голодание перед сдачей крови на определение уровня холестерина.
И еще один пример двурушничества сценаристов – если бы анализ проводила лаборатория, то, помимо распечатки, сохранился бы и компьютерный файл с результатами. Но если Чейз все делал сам, то полного компьютерного файла не останется, тогда кто же провел дополнительные исследования?
***
По моему мнению, медицинская загадка на этой неделе была интересная и заслуживает 4. Финальный диагноз подошел достаточно хорошо, хотя я бы назвал болезнь Дегоса более вероятной. Ставлю еще одну 4. Медицина в общем получилась средней, но положительные моменты присутствовали – например, команда собирала анамнез и проводила внешний осмотр. Ставлю 3+. Мыльная опера – тоже вполне нормально. Ничего выдающегося, но и ничего криминального. Заслуживает 3.

Источник: politedissent.com
Перевод: elly_grey
Редакция: klavdiaivanovna

@темы: комментарий медиков, 6-ой сезон, жж