Предисловие. В одном из недавних постов медицину «Д-ра Хауса» назвали «никакой».
Не могу согласиться: как и миллионы зрителей, смотрю не только ради синих глаз Хауса, но и из-за лихо закрученных медицинских историй. При этом (уже говорила и не устану повторять):
совершенно не ожидаю, и уж тем более – не требую, чтоб медицинская составляющая сюжета была безупречна с точки зрения логики и реальной медицинской практики.
У художественного произведения – свои законы, оно не обязано копировать ни науку, ни жизнь.
I. Мед. обзор с сайта politedissent.com
Перевод: elly_grey
читать дальшеСерия была хороша: насыщена многослойными моральными дилеммами, с интригой вокруг своеобразной реинкарнации Тулса Дума*. К тому же, медицина была на довольно высоком уровне (если не заострять внимание на ошибках в сцене кардиореанимации).
Дибала - жестокий африканский диктатор, подозреваемый в геноциде и прибывший в Штаты, чтобы выступить в ООН, внезапно начинает кашлять кровью (или это была рвота - до конца не ясно). Его доставляют в отделение Хауса, то есть Формана, на обследование. Начальный дифференциальный диагноз включает кровоточащие язвы в легком, покушение на убийство с использованием полония (догадка самого диктатора), и кислотный рефлюкс. Форман увидел на руке пациента укус насекомого, и предположил, что у того может быть малярия. Хаусу же кажется, что это не укус, а хлоракне, указывающее на отравление диоксином (снова покушение на убийство). Форман, согласившись с его идеей, назначает Олестру (синтетический заменитель жира, который так же используется в обезжиренных картофельных чипсах, к примеру). Это должно ускорить выведение диоксина через кишечник.
У Дибалы начинается сердечный приступ. Ему назначают кислород, гепарин (разжижает кровь) и стрептокиназу (растворяет тромбы). Пациент остается жив, но теперь, в процесс вовлечено сердце, а так же отмечается субфебрилитет, и команда проводит новый раунд диф. диагноза. Они сосредотачиваются на инфекционных болезнях: лихорадка Ласса, Эбола, Марбург, и трипаносомоз (африканская сонная болезнь). Форман вновь соглашается с предположением Хауса и назначает рибавирин для лечения лихорадки Ласса. Соратники Дибалы находят эмигрантку, которая переболела этой лихорадкой. Они хотят использовать ее кровь, чтобы вылечить президента (по-видимому, ввести ее антитела Дибале для создания пассивного иммунитета). Кадди дает разрешение на процедуру, несмотря на возражения Кэмерон.
Тем временем, один из противников диктатора проникает в госпиталь и пытается его застрелить. Он промахнулся, но Чейз при осмотре обнаруживает у Дибалы кровоизлияние в правом глазу. Дальнейшее обследование показывает, что увеличенные лимфатические узлы блокировали вену сетчатки, и это привело к кровоизлиянию. С вовлечением лимфоузлов диф. диагноз снова претерпевает изменения, включая саркоидоз, стафилококковую инфекцию и лимфому. Лимфома кажется более вероятной, но биопсия не выявляет никаких изменений. Когда Чейз и Кэмерон сообщают пациенту результаты анализа, становится ясно, что у него проблемы с кратковременной памятью. Хаус предполагает, что причиной всему склеродермия, но Форман предлагает бластомикоз - грибковую инфекцию (здесь обсуждение меня сбило с толку: Чейз соглашается с Форманом, но потом говорит, будто не думает, что это грибковое поражение). На сей раз Форман придерживается собственного мнения и назначает пациенту амфотерицин В (противогрибковый препарат).
Кэмерон начинает сомневаться, думая, что это все-таки склеродермия. Они с Чейзом проводят анализ крови, который оказывается положительным на антицентромерные антитела (анализ на склеродермию). Как замечает Форман, анализ не самый точный, но, однако же, указывает на склеродермию. Принимая это во внимание, он отменяет амфотерицин и назначает стероиды.
В следующий раз мы видим Дибалу, когда у него начинается обильное кровотечение изо рта и носа. Чейз при помощи бронхоскопа проверяет легкие, чтобы определить источник кровотечения. Ему удается прижечь один участок поражения, но открывается новое кровотечение, потом еще одно, и еще. Организм пациента не справляется, и у него останавливается сердце. Форман решает использовать дефибриллятор, но все напрасно - Дибала умирает.
Когда всё уже кончено, Форман снова размышляет над этим случаем, но не может понять, где допустил ошибку. Был ли он слишком упрям, или наоборот? Он хочет переделать кое-какие анализы, но доступ к телу закрыт. Однако Форман узнает, что Чейз утром был в морге, и понимает, что кровь, взятая на анализ, принадлежала совсем не Дибале, а пожилой пациентке со склеродермией. Чейз целенаправленно ввел Формана в заблуждение, чтобы диктатор получил неправильное лечение и умер.
Медицина по большей части (если не брать в расчет "сердечные" сцены, которые все только испортили) была довольно рациональной.
Серьезные ошибки:
Я уже много раз говорил про использование дефибриллятора, и повторю снова: проблема Дибалы заключалась не в остановке сердца, а в обильной кровопотере (которая и привела к остановке). Никакой разряд не запустил бы сердце, пока есть кровотечение и не начато возмещение кровопотери. Было бы неплохо попробовать другие варианты, прежде чем объявлять время смерти (адреналин или атропин, сердечно-легочная реанимация), но, как я уже отметил - все это не даст эффекта, пока не остановлено кровотечение.
Недавнее кровотечение (т.е. за последние шесть недель) является относительным противопоказанием к назначению тромболитической терапии. Другими словами, это не абсолютное "нельзя", но подумайте дважды, прежде чем назначать такое лечение. У Дибалы было довольно обильное легочное кровотечение перед госпитализацией - не опасно ли давать ему стрептокиназу?
К тому же, стрептокиназу не используют параллельно с гепарином (тоже разжижитель крови).
Вам не кажется, что они бы использовали более современные тромболитики в такой передовой больнице, как Принстон Плейнсборо?
Незначительные ошибки:
Нельзя вводить амфотерицин внутривенно - это слишком опасно. Цитирую FDA (комиссию по контролю за лекарствами и питательными веществами): быстрое внутривенное введение приводит к гипотензии, гипокалиемии, аритмиям и шоку.
Придирки:
Инкубационный период малярии длится, по крайней мере, семь дней, обычно - дольше. К тому времени укус насекомого уже не было бы видно.
В защиту Формана - это приличный промах для Хауса, принять единичное образование на руке за хлоракне.
Антицентромерные антитела выявляются нечасто, при более легких случаях склеродермии. Это должно было дать Форману больше аргументов в пользу собственной теории.
Использование зеркальной терапии для лечения фантомных болей - сравнительно новый метод, который довольно перспективен, но не действует так быстро (необходимо несколько сеансов), и не так радикально.
Медицинская загадка на этой неделе оказалась хороша - с большим количеством необъяснимых кровотечений всегда так - но не так уж оригинальна. Зарабатывает 4+. Финальное решение в общем подошло по симптомам, и было интересно обыграно, поэтому тоже 4+. По поводу медицины в целом у меня смешанные чувства. Большая часть была на приличном уровне, но пара сцен никуда не годится, поэтому слабенькая 3. Мыльная опера получилась очень интересной. Было все - взаимодействия Хаус/Уилсон, Хаус/сосед, Хаус/Форман, Форман/Тринадцать, Чейз/Кэмерон, Чейз/Дибала, Кэмерон/Дибала, и, конечно, Форман/Чейз. Заслуживает 5.
Источник: http://www.politedissent.com/archives/3695
Примечание.
*Тулса Дум (роль Дж. Э. Джонса)- персонаж фильмов про Конана-варвара, некромант, "колдун, подчиняющий себе умы людей. Это один из лучших злодеев в истории кинематографа... Его животное воплощение — змея, в нее он и превращается во время первой атаки Конана. Вглядитесь в его глаза получше — разве не змея на вас смотрит своим гипнотическим взглядом?" (отсюда).
II. Кровавая история.
Мужчина внезапно начал захлёбываться кровью.
Это первый и пока единственный симптом.
Дифдиагноз должен ответить на вопрос: откуда эта кровь -
из дыхательных путей?
или пищеварительного тракта?
или она льётся отовсюду, потому что внутренности покрылись кровоточащими язвами и кровь не свёртывается?
из-за интоксикации ядом, разжижающим кровь?
или ядом, повреждающим сосуды?
или это радиационное поражение?
или инфекция?
или одно из сотен других заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом?
Оказалось: у пациента была кровавая рвота.
При осмотре врач заметил красную точку на коже предплечья - может быть, это тоже симптом? След комариного укуса (малярия?) или гнойный прыщ, как у отравленных диоксином?
Рвота + кожная сыпь: похоже на отравление.
Эта версия принята как рабочая, больному назначено синтетическое масло, которое ураганом пронесётся по кишечнику, унося вместе с содержимым всю гадость, которая могла оказаться там по чьей-то злой воле.
Но больной не успел удобно расположиться на унитазе - прихватило сердце.
Мужественного старика откачали.
Сыпь пропала, но всплыли новые симптомы - поражение сердца и лёгких, высокая температура.
Врачи кидаются рыть тоннель в сторону инфекций, и свет вроде бы забрезжил в конце этого тоннеля: вирусная Лихорадка Ласса характеризуется тяжелым течением, тромбогеморрагическим синдромом, тяжёлой патологией дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной системы и т.д. Подходит по клинической картине и, к тому же, у пациента в анамнезе - контакт с жителями территории, где недавно была эпидемическая вспышка.
В крови тех счастливчиков, кто выжил после лихорадки Ласса, остаются защитные антитела - их можно ввести заболевшему, чтоб подавить болезнь.
Но не судьба была тирану
Вуаля, новый симптом: лимфоузел распух, пережал вену, и переполнившийся кровью сосуд лопнул.
Глаз спасли, но как трактовать увеличение лимфоузлов?
На потеху коллегам и телезрителям, Хаус превратил дифдиагноз лимфаденопатий в клоунаду с эффектно срежиссированным финалом. Без единого слова он продемонстрировал, что на шаг опережает ход рассуждений Формана: предугадывал все его догадки, сомнения и выводы. Конечный пункт умозаключений нового зава был написан старым завом на жалюзи заранее. Он знал!
Итак, первое, что врачи решили исключить - злокачественное заболевание лимфатической ткани ("исключить" на медицинском языке не значит "отказаться рассматривать", а как раз наоборот - сосредоточиться на рассмотрении, чтоб либо подтвердить, либо опровергнуть). Изучение под микроскопом кусочка поражённого лимфоузла доказало: это не лимфома.
С радостной вестью о том, что онкологии нет, всё опять запуталось и ничего не понять, доктора являются к диктатору. Но поговорить по-человечески не удалось: больной моментально забывает всё, что ему только что сказали. И это - ещё один новый симптом.
В чём причина кратковременного нарушения памяти? Что разрушает мозг главы государства? Способен ли человек, во власти которого целый народ, отвечать за свои решения? Или кровавый деспот неуклонно погружается в безумие?
Новый виток дифдиагноза.
Доводы, которыми обмениваются врачи - типичный образец сериальной медицины (ну да ладно, Эмми им судья). Хаус жестом фокусника достаёт из папки фотографию тирана: а с чего это вдруг дедуля выглядит моложе своих лет? (подозрительно ровная кожа не впервые становится решающей уликой: в прошлом обзоре пришлось давать ссыль на крем с керамидами, в 1х05 Dying Changes Everything была "красивая лепра" и т.д.)
Форман не впечатлён гладкими щеками пациента, его больше занимают узелки. появившиеся на пальцах и нарастающий жар.
Дифдиагноз выходит на финишную прямую.
Уже не до шуток. Времени на колебания и раздумья не осталось: человек погибает.
Старый и новый шеф выдвигают по гипотезе: Хаус - за системное аутоиммунное(?), склеродермию,
а Форман - за системное грибковое, бластомикоз.
И тут - засада: тот самый случай, когда лекарство горше болезни.
Если лечить по-хаусовски - нужны стероиды, по-формановски - фунгициды.
Но стероиды подавляют иммунитет, и если Хаус ошибся - дрожжевые грибки сожрут лёгкие, сердце и мозг больного.
Если ошибается Форман, то на фоне иммунной патологии сильнодействующий антибиотик также может стать смертельно опасным.
Рассудить их мог бы анализ крови (так в сериале, в жизни несколько иначе).
Мнения разделились: Чейз - за формановский бластомикоз, Кэмерон (под нажимом Хауса) - за хаусовскую склеродермию .
Форман принимает волевое решение: диагноз - бластомикоз. Назначает антибиотик.
Но Кэмерон не может успокоиться и уговоривает Чейза взять-таки кровь на анализ.
В крови обнаружено то, что позволяет предположить склеродермию.
"А бластомикоз всё равно подходит лучше" - возражает Чейз.
И Форман твёрдо стоит на своём.
Победа в споре досталась Кэмерон: она чисто по-женски уложила Формана на лопатки не логическим аргументом, а ловким психологическим финтом. Уколола в больное место (разрыв с 13-ть), напомнила о старой дружбе, сочувственно вздохнула и под конец польстила самолюбию.
Если б не Кэм, тирана продолжили б лечить от грибков.
Но под её напором, подкреплённым бланком анализа,
Форман распорядился дать стероиды (то, что предлагал Хаус).
Какова была реакция больного?
Он умер с залитым кровью лицом.
И Чейз, и Кэмерон пытались спасти его, но остановить массированное кровотечение из лёгких было уже невозможно.
То, что произошло дальше, относится к сфере не медицины, а криминалистики.
Для любителей детективов с "продолжением" тут открывается калитка в "сад расходящихся тропинок". Здравый смысл и знание сериальных стереотипов легко подскажут, по какой проторенной дорожке пойдёт дальше сюжет.
Но мы-то помним: формальная логика не всегда приложима к сценариям "Доктора Хауса". Ждём сюрпризов.
III. Зеркальная терапия
Пост про метод лечения хронической боли, показанный в сериале, видимо, скоро будет.
IV. P.S. Во время подготовки поста открылся интересный медицинский факт об исполнителе роли тирана. Его уникальный голос мы могли бы никогда не услышать, если б Джеймс Эрл Джонс не преодолел тяжёлый недуг - заикание, которым страдал с детства. Подробнее - здесь.