Перевод elly_grey для сайта house-md.net.ru
В этом эпизоде интересную идею подкосила чрезвычайно плохая медицина.
Ли – кровельщик, который попадает в скорую после аварии на велосипеде. Он получает травму головы, и врач приемного отделения решает, что его мозг мертв, поэтому собирается вызвать бригаду по пересадке органов. К счастью, на соседней койке с Ли оказывается Хаус, тоже попавший в небольшое ДТП на мотоцикле. читать дальшеОн замечает у Ли целенаправленные движения глаз, поэтому мозг не может быть мертвым, и понимает, что это псевдокома. Ли в состоянии общаться с Хаусом, моргая глазами, отвечая на вопросы “да” или “нет”. Врач скорой полагает, что повреждение мозга было вызвано аварией, но Хаус думает иначе: инцидент произошел из-за повреждения мозга (и, кажется, память Ли эту теорию поддерживает, когда он видит дверь автомобиля, но не может нажать на тормоз, чтобы избежать столкновения). Изначальный диф. диагноз Хауса довольно обычный и включает инсульт, рак или инфекцию. Остальная часть его команды (за исключением Тауба) показывается в приемном одолении. Форман предлагает инсульт базилярной артерии, Катнер – сердечно-сосудистое заболевание, а Тринадцать – опухоль. Хаус считает идею Тринадцатой более достойной, поэтому подделывает направление на МРТ.
Результаты МРТ показывают норму, хотя Хаус предполагает, что заметил повреждение центрального моста. Он продолжает думать, что у пациента опухоль, сопровождаемая паранеопластическим синдромом. Врач Ли не соглашается, и диагностирует его с инфекцией ЦНС (центральной нервной системы), поэтому назначает антибиотики (очевидно, подозревая герпес, ветряную оспу или цитомегаловирус). Препараты не оказывают никакого эффекта, и у Ли случается припадок. Хаус сообщает, что необходимо провести плазмаферез. Жена пациента верит ему, и Ли переводят в госпиталь Принстон Плейнсборо, где команда обнаруживает, что у него кровь в моче. Тринадцать предлагает болезнь Маркиафава-Биньями (редкое, прогрессирующее неврологическое заболевание, наблюдаемое у алкоголиков). Хаус решает, биопсия мозга – это единственный ключ для выяснения основного заболевания. В процессе проведения биопсии, Ли теряет способность моргать – единственную возможность общаться. Для команды не ясно, почему он больше не может моргать, и даже то, жив ли пациент, или его мозг погиб. Усугубление симптоматики могло быть вызвано небрежно выполненной биопсией, отеком мозга, спровоцированным процедурой, или, все же, неясной причиной. Диф. диагноз теперь включает вирус Эпштейна-Барра, малярию, пикорнавирус или ротавирус. Тауб предлагает использовать интерфейс “мозг-компьютер”, чтобы вновь дать Ли возможность общаться. У него уходит какое-то время на обучение (и упрашивание), но пациент, в конечном итоге, снова способен отвечать “да” и “нет” при помощи интерфейса. Во время опроса о путешествии, жена говорит команде, что Ли недавно уезжал в Сент-Луис, но он сам отвечает Хаусу “нет” на это. Оказывается, он солгал жене и вообще не покидал пределов города. Сначала Хаус думает о возможной интрижке (подразумевая нейросифилис как вероятный диагноз), но позже узнает, что Ли остановился в доме друга, в подвале, просматривая резюме и предложения о работе, так как в его собственном бизнесе возникли финансовые трудности. Команда также выясняет, что пациент по вечерам подрабатывал уборщиком на местной фабрике, производящей аккумуляторы. Катнер и Тауб проверяют фабрику и обнаруживают кадмиевую пыль, предполагая возможное отравление тяжелыми металлами. Ли назначают хелатную терапию.
Хелатирование, по-видимому, не помогает, и Ли жалуется (себе, так как никто его не слышит) на боль в глазах. Тринадцать проводит обследование с флуоресцентным красителем (оранжевый краситель флуоресцирует зеленым под невидимым излучением, если имеются повреждения роговицы), и диагностирует язвенный кератит. Для Хауса это означает, что у Ли либо инфекция, по типу ветряной оспы (вирус, который вызывает ветряную оспу и опоясывающий лишай), либо аутоиммунное заболевание, вроде болезни Бехчета. Ни одно из состояний не подходит полностью, поэтому Кэмерон рекомендует провести люмбарную пункцию (т.е. спинномозговую пункцию) и по результатам планировать лечение. Пока команда объясняет Ли процедуру проведения люмбарной пункции, у него случается остановка сердца. Им удается успешно реанимировать его, но теперь он жалуется на зуд в ноге. Хаус считает, это указывает на печеночную недостаточность. Когда ему напоминают о нормальных уровнях ферментов печени, он говорит команде, что они были повышены, но, с прогрессированием недостаточности и отмиранием печени, упали и вернулись к норме. Теперь Хаус полагает, что это печеночная недостаточность, вызвавшая псевдокому. Склерозирующий холангит (аутоиммунное заболевание желчных протоков и печени) – основной диагноз команды. Они готовятся к проведению биопсии печени, когда Катнер понимает, что у Тринадцать появилась кожная сыпь от контакта с мочой пациента. Значит в моче должен содержаться инфекционный агент, вызвавший сыпь у Тринадцатой и симптомы Ли; и вероятная причина – лептоспироз. Действительно, в подвале обнаруживаются крысы, положительные на лептоспироз. Ли подхватил болезнь от них, что вызвало печеночную недостаточность и псевдокому. Назначается лечение антибиотиками и пациент снова в состоянии двигать пальцами.
***
Идея пациента, который может только отвечать “да/нет”, была умной, но медицина на этой неделе оказалась очень сырой.
Крупные ошибки:
Почему печеночная недостаточность повлияла только на незначительную часть мозга, вызвав псевдокому? Почему она не задела остальную часть мозга?
В 1732 раз повторяю: не хватайтесь сразу за дефибриллятор при остановке сердца.
*Недавние исследования показали, что вредные привычки, приобретенные из медицинских ТВ-драм – главная причина, почему у студентов-медиков и ординаторов имеются проблемы с правильной интубацией пациентов. Думать не хочется, что случится, если это коснется лечения остановок сердца…
Средние ошибки:
Почему Хаус предположил, что Ли нужен плазмаферез? Он используется для лечения определенных видов рака, но это рак крови, и совершенно не соответствует сценарию Ли.
Верно, что у людей с развившейся печеночной недостаточностью уровни ферментов по внешнему виду возвращаются к норме. Но к тому времени, другие симптомы печеночной недостаточности уже давно очевидны. Чего не наблюдалось у Ли.
Печеночная недостаточность может вызвать зуд из-за повышенного билирубина. Но это не проявится только на одной ноге – и уровень билирубина будет заметно повышен в функциональных пробах печени (но вы заметили, что команда только упомянула “уровень ферментов”, который не был повышен. Билирубин – не фермент печени, но определяется теми же печеночными пробами).
Восстановление после псевдокомы занимает много времени (а не несколько дней), и даже если пациенту становится лучше, многие не справляются (вообще-то, большинство умирает в течение четырех месяцев после постановки диагноза).
Придирки:
Лептоспироз вызывает увеит, а не кератит, который не определится при флуоресцентном окрашивании.
Прогрессирующая печеночная недостаточность, вероятно, потребует пересадки печени, а не нескольких дней на антибиотиках.
***
Медицинская загадка была очень умной, хоть и удобно умной ради своей собственной пользы, но, все же, получает 5-. Финальное решение оказалось неправдоподобно растянуто и получает 2. Медицина была едва ли лучше, и зарабатывает 3-. “Мыльная опера” получилась только средней. Тауб был слегка интересен, и ни Хаус, ни Уилсон, казалось, не вложили душу в свои сцены – 3.